Prothèse inversée d'épaule : quand on change la mécanique

Un patient présentait une impotence fonctionnelle à l'élévation du bras, avec une ptose humérale visible — la tête de l'humérus s'abaisse parce que les tendons ne la retiennent plus. La rotation active était limitée à environ 10 degrés.

Une infiltration réalisée lors d'un arthroscanner avait temporairement soulagé la douleur, mais celle-ci réapparaissait progressivement. Le tableau évoquait soit une insuffisance majeure de la coiffe, soit un trouble de fonction du deltoïde lui-même.

L'électromyogramme, ou EMG, vérifie deux choses : l'intégrité du nerf axillaire — qui innerve le deltoïde — et la contractilité du muscle lui-même.

Cliniquement, le deltoïde paraissait contractile et il n'y avait pas de troubles de la sensibilité au moignon de l'épaule. Mais une atteinte nerveuse discrète peut passer inaperçue à l'examen et changer radicalement la stratégie : une prothèse inversée repose entièrement sur le deltoïde. Si ce muscle n'est pas pleinement fonctionnel, la prothèse ne donnera pas son résultat attendu.

Demander un EMG avant de poser l'indication chirurgicale est donc une précaution essentielle.

Dans une épaule normale, la tête de l'humérus est arrondie et glisse contre la glène, qui est concave. Les tendons de la coiffe maintiennent la tête centrée et lui permettent de tourner.

Une prothèse inversée fait exactement l'inverse, comme son nom l'indique : on visse une partie sphérique sur la glène — la glénosphère — et une partie concave sur l'humérus. Le centre de rotation est ainsi décalé vers l'intérieur.

Ce changement de géométrie permet au deltoïde, qui est intact, de devenir le moteur principal de l'élévation. La coiffe défaillante n'est plus nécessaire pour lever le bras. C'est cette propriété qui rend la prothèse inversée précieuse dans les ruptures massives et irréparables.

Deux grandes situations.

Une rupture massive et irréparable de la coiffe, avec perte de l'élévation active du bras. On parle parfois de pseudoparalysie.

Une omarthrose excentrée : arthrose de l'épaule dans le contexte d'une coiffe défaillante, avec une articulation déséquilibrée.

Dans tous les cas, l'indication se discute en fonction de la demande fonctionnelle, de l'âge, et de l'état général.

L'intervention nécessite environ trois jours d'hospitalisation. Le geste se fait sous anesthésie générale.

Le bras est immobilisé dans une attelle de repos à la sortie du bloc opératoire. La rééducation commence dès le lendemain, en mobilisation passive.

Attelle de repos pendant six semaines, le bras maintenu à proximité du corps. La rééducation est immédiate, d'abord passive.

À partir de six semaines, on retire l'attelle, on reprend les gestes simples du quotidien — manger, s'habiller, faire sa toilette — sans porter ni forcer.

Pendant les trois premiers mois post-opératoires, le port de charges est interdit. La diversification des activités est ensuite possible, selon l'évolution et les conseils du kinésithérapeute.

L'infection reste rare mais possible, comme dans toute chirurgie prothétique. Les protocoles d'asepsie sont stricts et le matériel prothétique est manipulé dans des conditions très contrôlées.

Les complications neurologiques et vasculaires sont exceptionnelles mais existent — le plexus brachial est à proximité de la zone opératoire.

L'instabilité de la prothèse — le composant huméral peut se déboîter — est un risque légèrement plus élevé dans les contextes de rupture massive, où le tonus tissulaire est altéré. Le respect des consignes post-opératoires limite ce risque.

Les fractures périprothétiques, c'est-à-dire des fractures autour de la prothèse, peuvent survenir lors d'une chute ou d'un effort. Elles sont rares.

L'absence d'amélioration fonctionnelle après un traitement conservateur bien conduit — rééducation, infiltrations ciblées, adaptation des gestes.

Un EMG sans lésion du nerf axillaire et un deltoïde cliniquement fonctionnel : sans cela, la prothèse n'apporterait pas la mobilité espérée.

Une persistance de la ptose humérale et d'une impotence à l'élévation malgré la rééducation.

L'objectif principal est de récupérer les amplitudes sûres, de renforcer le deltoïde et les muscles stabilisateurs, et de réapprendre les gestes quotidiens sans douleur.

La progression suit des protocoles adaptés semaine par semaine, avec un kinésithérapeute habitué à la prothèse d'épaule, dans le respect des consignes de non-port de charge pendant les trois premiers mois.